龟头责是什么意思(男科诊疗（三）)

今天我们节第二讲，讲讲（辨西医病与辨中医病），对王琦老师致以深深的谢意！

（三）辨西医病与辨中医病

目前无症可辨、病诊颠倒等矛盾突出地表现在中医男科临床之中。如何把现代医学认识纳入中医主体，是中医男科临床急需解决的问题。中医男科的发展在中医各学科中与现代医学结合最为密切，它可能会带动中医其他各科的发展。

男性不育、阳痿、前列腺疾病作为男科三大类疾病，中医学蕴含丰富的理论知识和实践经验，但也有认知系统的粗略性。如对男性不育精液异常的认识，只有精清、精冷、精少的记载。精清是精液液化的正常现象；精冷是一种主观感觉，临床无实际意义，而且少见，亦不能说明精液是否异常；精少，以精囊腺阙如、射精管阻塞常见，药物无治。历代医家对认识，责之命门火衰，但现代临床所见较少。中医无前列脉记载、前腺炎常因有尿、尿急、尿痛症状而诊断为淋证，用八正散等利尿通淋之无效，明清医家亦有指出浊出精、淋出湖窍，但由于缺病理、生理、解剖上的

认识、不能更进一步指导临床。前列腺增生后期致尿少、无尿，列为“癃闭”范畴、但从认识上却以膀胱气化理论为指导，把前列腺与膀胱混为一谈。辨西医病，男性不育精液异常包含精液不液化、无精子症、少精子症、死精子症、弱精子症等阳痿有功能性、器质性之分、进一步划分又有药物性阳痿、血管性阳痿、神经性阳痿、内分泌阳痿等；前列腺疾病有急性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、无菌性前列腺炎、前列腺痛、前列结石、前列腺增生、前列腺癌等。在上述辨病基础上用中医理论思维，不仅可以继承中医合理的认识、在临床实践中发展中医。男性不育精液异常的少精子症、弱精子症因性激素低下者、用中医补肾药治疗有效；精液不液化是由于酶的缺乏、纤维蛋白难溶以中医活瘀认识为指导，用健化痰、活血化瘀为法、疗效满意。功能性阳痿，青壮年常见、多与情志有关、调节情志为主要环节、治疗以疏达肝气为法，每能获效；

阳瘘有动脉漏和静脉漏之分、中医在肝藏血、肝主宗筋理论指导下、用疏肝活络法有一定疗效；内分泌阳痿、用补肾治之有效，补肾药有类雄性激素作用、合理运用可避免雄性激素的副作用。辨西医病和中医病、可以解决很多西医治疗棘手的病病，如精液不液化、少精子症、弱精子症等、避免了功能性阳痿滥用补肾壮阳药治疗的副作用、明确了很多临床中药无法治疗的疾病，如输精管如、射精管阻塞、小率症等致无精症的不育症等只有诊断明确、才能把握疾病的本质和全过程，进而确定治疗方案。纳入西医的认识、应是丰富、完善中医的不足，这并不是抛弃中医，而是以中医为母体，实现多学科的兼容。

（四）病规定证，辨证从属辨病

辨证论治是中医特色之一、本应是补充辨病的不足，但临床中常有人颠倒了二者关系。随着诊断水平的提高，这一矛正发生根本改变辨病正上升为主体病规定证辨证从属辨病是中医男科临床诊疗特色。如中医遗精，中医论述极为丰富，有情动于中的君相火动、饮食不节的湿热下注、劳倦过度的气不摄精和房事不慎的精关不固等。中

医临证应先辨病，如前列腺炎、包皮炎或包皮过长可致遗精，考试紧张、食火锅牛羊肉亦可致遗精、分别辨证为湿热内蕴、局部热毒内扰（包皮炎）心动神浮、胃火下扰、治以清热利湿排浊之当归贝母苦参丸，局部用清热解毒之外洗，包皮长者建议手术,交通心肾和安神镇摄之三才封髓丹加龙，清胃火之玉女煎，丰富了中医遗精病治疗，提高了临床疗效。疾病临床诊治，必须做到证从属病，不可本末倒置。对有些在诊断不明确的情况下，辨证仍是解决问题的重要途径，辨体质论治、对症论治等都是中医诊疗体系中的重要内容

三、辨证

辨证，就是将四诊所得资料，结合现代检测结果，通过分析归纳，以分辨疾病的原因性质、病位以及邪正盛衰，从而作出证型诊断的过程证是疾病在发生发展过程中某一阶段主要矛盾的具体表现，疾病在不同的发展阶段，其主要矛盾不同，可以表现出不同的证，故辨证具有一定的时限性。这就要求在临床实践中，即使是同一疾病，也要根据患者每次就诊时的病情变化从症状、体征进行辨证分析，证必须在辨病的基础上进行，根据脏腑阴阳气血的状况及病因病机等方面去推求疾病的本质，从而为辨证论治提供依据男科疾病有的属内伤杂病，有的属外科疾病，在辨证时既要运用内科病的辨证方法，又要运用外科病的辨证方法。由于男科临床的特殊性，无论是对疾病的分证论治还是分期论治，皆以符合疾病实际为前提。将多种诊疗方法有机结合，对疾病既分证又分期，可更好地反映疾病的病理变化。男科辨证亦不外以脏腑阴阳气血辨证和病因辨证为基础，将其灵活运用，并反映出男科特色。本节对男科辨证的思路与方法以及男科辨证的重点方向加以扼要讨论。

（一）男科辨证的思路与方法

1抓佳病机特点

病机特点是指贯穿于疾病始终的基本病理变化。只有牢牢抓住这一病变规律才能使辨证更准确。因为总的病理变化也是不同证候的病变实质。如子痰一病，属于痨病范畴其基本病机是痨虫侵蚀肾子，而在不同的发展阶段或在不同的个体上可表现出不同的证，如初期多表现为痰湿互结，化脓期多表现出痰热蕴滞，溃后期多表现为气血虚又如阴茎痰核一病，其总的病机是痰浊瘀结于阴茎肌腠之间，但在不同的患者或疾病发展的不同过程中可表现为肝郁气滞痰结、脾肾两虚痰阻，或偏于痰浊凝聚，或偏于血脉瘀滞，而这些证相应的临表现，亦不外痰浊为患。再如慢性前列腺炎的整个病机是痰浊瘀阻，但因病程的长短不同，有无复感外邪等因素，在不同的阶段可分别表现为湿热蕴滞、阴虚火旺、肾阳亏虚、气滞血瘀等不同证型。，只有将疾病的总体病机与不同阶段的病理变化结合起来分析，才能作出既反映疾病总体规律又显示疾病不同阶段病机变化的证型诊断2分清疾病性质

要作出证型诊断，必须对病证的性质进行辨析寒、热、虚、实是所有疾病在其变而化过程中表现出来的基本性质，男科疾病的病性变化离不开这四个方面，不过需具有男科特点而已。

（1）寒症

是感受外寒或寒邪内生所表现的证候。多因外感寒湿，或过食生冷，阴寒内盛；或内伤久病、耗损阳气，阴寒内生等引起。男科疾病中的缩阳、阴冷、阳萎、寒疝、水疝、精清不凝、性交茎痛、慢性前列腺炎、精索静脉曲张、慢性睾丸炎、阴茎硬结症、囊肿等病都可表现出寒证。证候常表现为会阴部冷凉阴囊收缩，睾丸冷痛，

得暖则舒，面色统白，畏寒喜暖，肢冷蜷卧，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡苔清

白，脉沉迟或沉紧等。

（2）热证

为感受湿热或热毒，或虚热内生所表现的证候。多因外感湿热热毒之邪，或郁久化热，七情内化火，或过食肥甘厚味和煎炒炙以及嗜食烟酒而酿生湿热，是过度耗伤阴精而阴虚内热等所致。男科疾病中的遗精、不射精、血精、阴茎异常精液不液化、阴囊湿疹、急性睾丸炎、龟头包皮炎、急性前列腺炎、阴囊化脓性疾病多表现为热证、证候表现有火热炎上的特点，如会阴部灼热，阴囊红肿热痛，性欲亢进，尿道灼痛，发热口渴，小便短黄，大便干结，舌红苔黄腻或黄燥，脉数有力等。

（3）虚证

是机体脏腑功能减退的证候，多因先天不足，饮食失调，七情内伤，劳倦过度，房室不节，久病、重病失于调护等引起。男科疾病中的隐睾、阴茎短小、性征发育不良、不育、阳痿遗精、早泄、性欲低下、肿瘤晚期等多表现为虚症。证候表现为面色不华，精神萎靡，身倦乏力，形体消瘦，自汗盗汗，头晕目眩，形寒肢冷，腰膝酸软，排尿无力，性欲淡漠、大便溏薄，舌胖嫩或舌边齿痕，脉细弱或沉细无力等不足之征。

（4）实证

为机体感受外邪，或体内病理产物积蓄所表现出的证候。多因感受寒湿热毒，浊、水湿、瘀血、败精等滞留不去而引起。男科疾病中的急性睾丸炎、阴囊血肿、血肿、阴茎异常勃起、急性前列腺炎、鞘膜积液、阴茎硬结症、痛性结节、精索静张等多表现为实证。证候表现为发热，生殖器官疼痛，尿道灼痛，阴囊丘疹糜烂，少腹胀满，大便秘结不通，舌质暗红或有瘀斑，舌苔厚，脉有力等。

3.明辨脏腑定位

详察病位，确定疾病与脏腑经络的关系，为临床治疗选择针对性方药提供依据腑经络定位一般从发病诱因、既往病史、临床表现的脏腑经络症状三个方面进行分如阳痿病，见于青壮年患者，其发病与精神因素有关，既往有情志不调或肝系疾病临表现心易见或抑郁不好。胀痛。等丝症，说明的发生与的功能失调有关，即脏定位在；如见脑劳动者，发病与饮食劳有美，得有背病，临床表现出胃症状者，其病位可定在如病见老年或体弱患者，为与情有关，现往有肾系病，临床表现肾系脉者，即可定如病见子中老年者，发病与气候变化有关，往有反复发作的慢性肺系病了或影与系病同见。临床表现出肺系症者，即可将病位定子；如病见于中老年患者劳心过形者发病与优思劳倦有关，现往有心系疾病史，或阳与心疾病并，临表出心经症者，即可将病位定于心。对疾病进行准确的脏定位，才能方证符，切病机。如精病因于湿热下注所致者，直分系何脏热，选具有针对性的方药，如属脾热下者，当选三仁汤；属经热者，当选龙胆泻册汤；属肾经热者，当选分饮四妙:属膀者，当选正与药证相符，以获有效机。

4洞证归

证具有阶段性和时性，随着疾病的发展，证亦随之而变，在辨证过程中要熟疾病的演变规律，察证转归，而为治疗提供确切依据，如肺腺炎性睾丸炎远感受之毒引起，最初多表现为热毒的证候，随着病情的发展，热毒伤肾，可现肾精亏的证候，甚则导致不育。，治之初必须运用大剂清热解毒药物，使疫毒在短期之内得以除，并少面护册肾之品，以毒伤精；继而应投养肝肾之品以复精气再如睾的急性化能性感染，初期多表现为热毒带证候，如不时，熟毒盛肉成，耗伤气血而出现气血两亏。，病变之初宣使用大剂清热解毒，佐以理气血之品促种散，截断疾病向成期发展的途径如失治误治，病已成，当及时托里毒，使热随外泄，以免耗伤气血依尽毒去，则当益气血，生肌收口以上分析可以看出在辨证中把握疾病证候演变的重要性，不仅可以推测疾病的预后，而且能为临床治疗的方选药拓宽思路。

（二）男科辨证的重点

男疾病的辨证同其他学科疾病一样，在脏阴阳气血经络辨证以及病因辨证等方法的指导下进行，但因其生理病理具有特殊性，因而辨证的重点有别于其他科的疾病，男科临床中的辨证重点有二:一是以肝肾为中心的脏辨证；二是以痰湿热为重点的病因辨证

1肝肾为中心进行脏辨证

五脏六腑均与男科病的发生，发展有联系，但关系最为密切者，当首推肝肾二脏。男病疾病的脏腑辨证应以肝肾为重点，围绕心、肝、脾、肺、肾进行。

肝之生理功能紊乱可以导致许多男科疾病，如阳痿、不射精、遗精、缩阳、乳痈、疝气等，伴见情志抑郁，或急躁易怒、胸胁胀满、少腹会阴坠胀、口苦、目眩、睾丸痛等症状。男科肝病症候有肝气郁结、肝经湿热、寒凝肝脉、肝脉瘀阻、肝阴不足以及阴虚火旺等。

心之心理变化与性功能障碍有关可以导致性欲减退或亢进，阳痿、早泄、遗精、梦交、更年期综合症等，伴有心悸、心烦、失眠、多梦、健忘等症状。心病在男科疾病中的症候类型主要有心血亏虚、心火亢盛、心神不宁等。

脾之生理功能异常可以引起遗精、阳痿，生殖器官发育不良，阴冷、不育、早泄，小便癃闭，更年期综合征，水疝等男科疾病，伴见腹胀便溏、神疲乏力、面色萎黄、食欲不振、身倦体困、气短懒言等症状。脾病在男科疾病中较常出现的证候有脾（胃）阳虚、脾（胃）阴虚、脾（胃）湿热，中气下陷、脾湿下注等。

肺之生理功能异常也会导致男性疾病的发生，但一直未引起足够的重视。男性疾病中的阳痿、精子活动障碍引起的不育、腮腺炎性睾丸炎（卵子瘟）、前列腺肥大尿潴留、遗精等都可以因肺之生理活动异常而引起。患者常伴有反复发作咳嗽，行寒怕冷、痰多、咽干口燥、烦渴欲饮、呼吸气足等症状。肺病在男科疾病中的常见证候有肺热气壅、肺阴亏虚、肺气不足等。

2.以痰湿热瘀为重点进行病因辨证

随着男科疾病微观研究的深入，发现湿邪导致男性疾病的情况很多，如痰、湿蒸瘀等。湿与热既可外受，也可内生；痰与瘀既为致病因子，又为病理产物。男科病以湿邪为主的临床证候，常见的有以下几种。

（1）湿热蕴结证

多见阴囊丘疹糜烂，阴部瘙痒，尿急，尿频，尿痛，小便黄赤，茎中灼热涩痛，大便艰滞不爽，舌红苔黄膩，脉滑数或弦数等。

（2）痰浊凝结证

多见睾丸慢性肿块，阴茎皮下条索状或斑块状硬结，乳房结节，硬结局部皮色不红，少有疼痛或微痛，精液黏稠不化，舌淡苔腻，脉滑实有力等。

（3）瘀血阻滞证

常见证候表现为睾丸硬结，前列腺肿大，子系增粗且有串珠样结节，少腹、会阴阴茎根部、睾丸、阴茎等局部刺痛，痛处不移，以夜间为甚，或局部皮色青紫、瘀斑、血肿，舌暗或瘀斑，脉涩等

（4）热毒壅盛证

多见阴囊或龟头包皮处的红、肿、热、痛，前列腺脓肿，恶寒发热，口渴饮冷，小便赤热，大便燥结，舌质红苔黄，脉洪数有力等。

（5）败精瘀阻证

多见射精不爽或疼痛，或精不射出，会引起睾丸坠胀疼痛，附睾肿胀而软，精液黏稠不化或呈团块状，死精症或畸形精子增多精子活动能力低下，舌质紫暗，脉沉涩等。此证型可见于慢性前列腺炎、附睾郁积、精液囊肿、不射精、遗精、精液不液化症、精子凝集症、死精症或畸形精子增多症等男科疾病中。

病因辨证必须与脏腑辨证相结合，才能全面反映出疾病不同阶段的病理变化和证的实质。如湿热证因其具体证候不同而有脾胃湿热、肝经湿热、肾经湿热、膀胱湿热之别辨明病邪所在，有利于针对性地选方遣药。

确定体质、病名可从总体掌握疾病的发生、发展与转归，辨证则可以了解疾病在不同阶段、不同个体的特殊性。重视体质、疾病病名的诊断与鉴别诊断，在体质、病名诊断确定的基础上，再进行辨证。由于“体质”、“疾病”、“证候”对个体所患疾病本质的反映有侧重，只有对体质、疾病的总体情况和不同阶段表现出来的特殊性有了全面的了解后才能制定出既顾及体质、疾病又针对不同阶段的治疗方法；所以强调“辨体”、“辨病”、“辨证”相结合，有利于对疾病本质的全面认识，才能更好地提高男科临床的治疗效果。

第四节治则治法研究

一、整体调节

中医药治疗男性病症，注重整体性。中药对人体性腺轴有双向调节作用，作用于机体各个部分，对维护该轴的正负反馈功能有很大的帮助。以临床上男性乳房发育的治疗为例，中医思路是疏肝理气，调理整体内分泌功能，而非单纯激素疗法。在调护上，中医男科的节欲、食疗、气功、导引等方法，均从人的整体入手。作为中医学的一部分，中医男科学已具有生物-心理-社会医学模式的特点，而非单纯的生物医学模式，具有比较先进的医学思想。中医男科学继承了因人制宜的优点，根据人的体质不同、性格差异、环境因素变化等，进行相应的治疗。，中医男科的治疗方法寓心理治疗于针药之中，考虑到未病先防、已病防变等因素，取得了单纯药物治疗不能达到的效果。

二、特异性治疗

方有专用、药有专司的专方专药与辨证论治是并行不悖、相辅相成的，在男性疾病中，亦能充分体现这一点。如免疫性不育，以中药脱敏汤进行脱敏治疗。尖锐湿疣妙水仙膏外用；土茯苓作为淋病专药，多年来被广泛运用于临床。

三、多层次治疗

随着对病机认识的深化，治疗思想由补变通或通补兼施，而通法的运用发展成论在阳关利尿、通利精窍、通利小便、通里攻下、清利湿热、活血化瘀、化痰散结等对某临床注重类疾病的治法也逐步完善，如华良才对治精法归纳为十个方面:益气生精法、补血生的论点，方法、补肾填精法、益肾涩精法、解毒增精法、活血通精法、止血益精法、降气归精法，抑阳助阴法等。

四、多手段治疗

中医男科学的治疗方法有中药、针灸、按摩、气功、药浴、外治等，近年还出现了

电针加灸、挑治、雀啄灸、中药注射、中药喷洒、搽剂等一些新方法。

五、中西医结合治疗

1.发挥各自优势，互相补充

如前列腺增生出现尿闭，采用导尿后保留导尿管加用中药制剂或电针刺激，有效率显著提高。

2药物互补

如精液不液化除用滋阴降火中药外，外用颠茄合剂效果更为满意。用补中益气汤加氯酚胺治少精症，比单用其中任何一种药物效果更好。

3先后治疗

如隐睾症的中西药药物治疗无效应及时手术。

作者王琦

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