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【小编按】停了一年以上的「姨妈」造访？这是「返老还童」，还是……？今天的一页手册就为大家全面讲解一下 绝经后出血的诊治吧！

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绝经后出血

Post-Menopausal Bleeding（PMB）

（一）定义

绝经指永久性无月经状态，是由于卵巢功能停止导致，停经后 12 个月随诊方可诊断为绝经，是回顾性的判断。

绝经后是从一次出血后一年开始算的，任何一次绝经后出血都是不正常的，需先排除恶性病变再考虑其他原因。

★ 注

• 不要和绝经过渡期功血混淆，围绝经期是指出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起，到一次月经后一年。故 PMB 的病因不讨论绝经过渡期功血。

• 绝经后出血绝不是坊间传闻的「返老还童」，而必定是不正常的，需要引起重视，尽早就医，以便早期诊断、治疗，得到良好的预后。

（二）常见原因

1. 子宫非器质性病变是 PMB 的首要原因，原因较多，一般是由于雌二醇水平下降导致不规则的内膜萎缩脱落，或由于肾上腺和卵巢间质的雌激素刺激子宫内膜增生导致的出血，或是由于性激素结合球蛋白水平下降 [4] 导致游离雌激素升高、刺激内膜增生，由于无排卵而缺乏和雌激素对抗的孕激素，导致不规律的出血。

2. 子宫内膜病变包括子宫内膜息肉和子宫内膜癌，子宫内膜息肉以良性居多，子宫内膜癌占总体发病原因的 10~30% [2]，危险因素包括子宫内膜长期暴露于孕酮、长期使用高剂量雌激素、年龄增大、未产妇、肥胖、糖尿病、初潮晚、体力活动少 [1]，PMB 应排除子宫内膜癌。

3. 子宫其他部位病变如子宫肉瘤。

4. 宫颈病变如宫颈癌、宫颈息肉，其中 50% 的宫颈息肉发生在绝经后。

5. 阴道病变由于阴道上皮缺乏雌激素导致的老年性阴道炎。

6. 血管病变导致的出血[3]由于内膜萎缩导致血管暴露，加之 55~65 岁的老人伴有心脏病、高血压等疾病，容易造成内膜血管破裂出血。

（三）诊断及鉴别诊断

1. 子宫内膜癌

• 临床表现绝经后阴道出血、阴道排液（血性或浆液性）、下腹疼痛；

• 经阴道超声（TVS）子宫增大、宫腔内实质不均回声，宫腔线消失，肌层内不规则回声紊乱区，CDFI斑点状或棒状血流信号，流速高、方向不定；

• 分段诊刮可取病理，鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；指南推荐宫腔镜下分段诊刮（A 类推荐）[6]，准确性更高、术野更大。

★ 问题 1. TVS 和分段诊刮应该怎么选择？

ACOG 2015 年指南推荐绝经后出血应进行内膜活检或经阴道超声初筛，以排除恶性 [6]，若 TVS 发现内膜厚度 ≤4mm 则不需要内膜活检，>4mm 推荐宫腔镜检查或内膜活检（B 类推荐）。

★ 问题 2. II 型子宫内膜癌即便厚度 <3mm 都可能发生，怎么排查？

指南推荐无论子宫内膜厚度多少均需要组织学评估（B 类推荐），即在只做TVS时也应该进行子宫内膜活检[6]。

★ 问题 3. 术前检查需要做 CT、MRI、PET-CT 等确定全身转移情况吗？

一般不需要。因为子宫内膜癌是通过手术进行分期的，指南不推荐术前做评估分期的检查，除了以下特殊情况患者合并症多，尚不宜手术；有转移体征，如骨转移或神经系统转移；术前组织学提示高级别癌（3 级子宫内膜样癌，乳头浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤）。

2. 子宫内膜息肉

• 临床表现常无症状，有症状则以绝经后出血为主；息肉切除后复发率约 15% [2]。恶变率变异大 [2]，为 0.8~4.8%，恶变的危险因素有高龄、息肉大于 1.5cm，高血压和他莫昔芬用药史；

• TVS 或诊断性宫腔镜 内膜息肉；

• 诊断步骤超声怀疑内膜息肉或诊断性宫腔镜活检发现→无恶变则息肉切除或内膜切除→有恶变则特殊治疗。

3. 宫颈癌

• 临床表现阴道流血，早期是接触性出血，即性生活或妇科检查后出血，后期为不规则阴道出血。往往伴有阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄、水样；

• 晚期表现累及邻近器官导致尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛；

• 妇科查体早期/原位癌（-）；外生型浸润癌息肉状或菜花状赘生物，质脆、易出血；内生型浸润癌宫颈肥大，质硬；三合诊宫颈旁组织增厚、结节状、质硬；

• TCT上皮细胞异常，如不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS），不典型磷脂上皮细胞（ASC）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（ACA）；

• 阴道镜碘染色（ ）、醋酸染色（ ），取宫颈活检；

• 宫颈锥切CINII、III，锥切后根据病理结果决定是否进一步扩大切除范围及辅助治疗。

• 预防 [7]

1. 对于 <65 岁的围绝经期女性，应每 5 年进行一次细胞学 HPV 的检查，或者每 3 年做一次细胞学检查；

2. 对于 >65 岁的女性，若 TCT 和 HPV 检查有足够多的阴性结果，不需要再行 TCT 和 HPV 检查。足够多阴性结果是指在近 10 年来连续 3 次细胞学结果阴性，或连续两次 HPV TCT 均阴性，而最近的一次检查应在 5 年内；而对于有 CIN2、CIN3 或原位腺癌病史的女性，应继续进行防癌筛查，至少做 20 年。

★ 问题 1. 哪些病人需要更频繁做细胞学检查？

1）HPV 感染者推荐第一年 2 次，之后每年一次 [7]；

2）免疫功能不全者；

3）子宫曾有已烯雌酚暴露者；

4）CIN 2,3 或癌症治疗史治疗后 2 年内每 3 个月复查一次，3~5 年内每 6 个月一次，之后每年复查一次。

★ 问题 2. 行阴道镜检查的指证是什么？

1）ASCUS且高危型 HPV 感染 [7]；2）宫颈刮片细胞学检查巴氏 II 级以上；3）肉眼观察到可疑癌变；4）宫颈锥切前确定病变范围；5）尖锐湿疣；6）慢性宫颈炎长期治疗无效；7）阴道和外阴病变。

★ 问题 3. HPV阴性的ASCUS怎么处理？

这种情况发展为 CIN 3 的风险很低，5 年发生 CIN 的几率为 0.54% [7]，故根据年龄段例行检查细胞学和 HPV 即可。

★ 问题 4. HPV 阳性但 TCT 阴性怎么处理？

有两种选择，一是 1 年后再行 HPV 和 TCT，若 TCT 为 LSIL 或更高级别，或 HPV 依然阳性，则建议阴道镜；二是做 HPV分 型，若是高危型，则行阴道镜检查。

4. 宫颈息肉

• 临床表现对于绝经后妇女，以绝经后阴道出血为主（点滴出血、接触性出血），白带增多（白色或黄色）；

• 诊断查体、阴道镜或宫腔镜。

★ 问题 1. 宫颈息肉容易恶变吗？

宫颈息肉恶性倾向和其组织类型相关，文献报道的恶变率差异较大，0.7% 到2% 不等 [8]，故手术摘除后必须常规送病理检查，患者摘除息肉后3个月应复查一次，之后半年或一年来复查。

5. 老年性/萎缩性阴道炎

• 临床表现以外阴瘙痒、灼热和阴道分泌物增多为主，可有血性白带。

• 妇科查体阴道上皮萎缩、菲薄，皱襞消失，粘膜充血，可有小出血点，可有浅表溃疡。

• 阴道分泌物检查大量基底层细胞、白细胞，滴虫（-）、酵母菌（-）；

• 若出现血性白带宫颈刮片，必要时诊刮。

6. 子宫肉瘤

• 临床表现最常见为阴道不规则出血，随病情发展还有腹痛、腹部包块、压迫症状等表现；

• 体征子宫增大、外形不规则，宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块，紫红色、易出血；

• 辅助检查TVS CDFI，诊刮，活检取病理。

（四）诊断思路

对于 PMB 患者，应先明确出血来源

1. 仔细查体，先排除非阴道出血的干扰；

2. 查体和病史出血方式（无痛性？接触性？）、伴随症状、防癌筛查结果（TCT HPV）、妇科查体情况等——鉴别出血部位是阴道、宫颈还是子宫来源；

3. 先进行 TVS 检查，若提示内膜异常，可做下一步治疗，如诊断性宫腔镜取活检、分段诊刮、息肉切除或内膜切除。提示宫颈息肉，则考虑息肉摘除等手术；提示肌瘤且迅速增大，需考虑子宫肉瘤；若无其他异常，结合患者症状和体征考虑子宫内膜萎缩等非器质性疾病；

4. 进一步有创检查根据上述检查结果，可行诊断性宫腔镜、阴道镜等检查。

参考文献

1. Izetbegovic S, Stojkanovic G, Ribic N, et al. Features ofPostmenopausal Uterine Haemorrhage[J]. medical archives, 2013, 67(6): 431.

2. Jiménez-Lopez J S, Miguel A G S, Tejerizo-Garcia A, etal. Effectiveness of transcervical hysteroscopic endometrial resection based onthe prevention of the recurrence of endometrial polyps in post-menopausalwomen[J]. BMC women's health, 2015, 15(1): 20.

3. 张敏. 绝经后出血妇女性激素水平变化及出血原因[J]. 中国老年学杂志,2012, 32(13): 2886-7.

4. 周永美. 非器质性病变致绝经后出血的病因及与年龄分布的相关性[J].中国老年学杂志,2013, 33(021): 5352-5353.

5. 吕涛, 刘艳丽, 吕晓玉, 等. 阴道超声与宫腔镜检查诊断绝经后出血的价值对比[J].中国老年学杂志,2013, 33(15): 3797-3798.

6. American College of Obstetricians andGynecologists. ACOG practice bulletin, number 149, APRIL 2015: endometrial cancer[J]. Obstetrics and gynecology, 2015, 125(4): 1006

7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOGpractice bulletin, number 131, NOVEMBER 2012: screening for cervix cancer [J].Obstetrics and gynecology, 2012, 120(5): 1222

8. 付建华, 柳英兰. 宫颈息肉的临床研究进展[J].现代肿瘤医学,2012, 20(12): 2662-2664.

作者长春半夏

审阅北京协和医院妇产科 张羽 副主任医师

编辑小二仙草

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